Травма грудної клітини – одні з найбільш частих видів травм у практиці надання невідкладної допомоги. Вона займає від 5,7 до 10% всіх травм тіла людини.
Грудна клітка містить життєво важливі органи: серце і легені, що робить пошкодження грудної клітки діагностично небезпечною подією.
Пошкодження грудної клітки діляться на
- відкриті і закриті, відкритою вважається травма з пошкодженням плеври, тобто зачіпає грудну порожнину, також називається проникаючої.
- на травми з ушкодженням і без ушкодження кісток.
Для того, щоб зрозуміти що потрібно робити при травмі грудей, потрібно зрозуміти які органи постраждали або могли постраждати. При дії значної сили, пацієнти навіть без видимих пошкоджень потребують кваліфікованого спостереженні, так як без видимих зовнішніх пошкоджень можливий розвиток таких захворювань, як забій серця і забій легені – небезпечних для життя стани. Рання діагностика і початок лікування здатні зберегти життя і подальше здоров’я потерпілому.
Перше, що потрібно зробити при наявності постраждалого з травмою грудей – оцінити загальний стан потерпілого. Чим гірше стан, тим менше маніпуляцій з ним може бути виконано, тим менш інтенсивними вони повинні бути.
Зовнішній огляд покаже місце додаток пошкодження і його ступінь. Можуть бути знайдені гематоми, рани, переломи.
Обмацування, пальпація дасть додаткові відомості. Хворобливість в місці пальпації вкаже на місце травми.
Грудна клітка ззаду обмежена хребетним стовпом, тому при травмі грудей можлива травма хребта. Постраждалий з підозрою на таку травму повинен знаходитися лежачи на щиті до приїзду швидкої медичної допомоги, переносити його, в тому числі на щит слід вкрай акуратно, підтримуючи весь хребет. Недбале перенесення такого потерпілого загрожує пошкодженням спинного мозку та нервів, що з нього виходять, що може призвести до парезів та паралічів у майбутньому. Тому необхідність в такому перенесенні повинна бути виважена виходячи з загрози цієї маніпуляції.
Найбільш поширеним пошкодженням при травмі грудей є перелом ребер. Виявляється по гематомі, хворобливості в місці травми, при диханні і характерному хрускоту відламків при пальпації. Перелом ребер сам по собі становить загрозу як досить болюча травма, здатна викликати больовий шок. Хворий повинен бути знеболений, місце травми іммобілізоване – можливе накладення пов’язки навколо грудної клітки для зменшення болю при зміщенні кісткових відламків. Пов’язка повинна бути по можливості туга, якщо потерпілий здатний здійснювати дихальні рухи діафрагмою (якщо немає поєднаної травми живота), так як існує небезпека погіршити гіпоксію потерпілого, особливо в літньому віці.
У дітей і підлітків пошкодження грудної клітини рідко супроводжуються переломами ребер, що пояснюється еластичністю хрящової тканини, але відсутність ригідності кісткової тканини дає підставу підозрювати у них велику можливість травми внутрішніх органів.
Пошкоджене ребро здатне травмувати легке з розвитком травматичного пневмотораксу.
Рідше зустрічаються інші пошкодження грудної клітки: ушиб, струс і здавлення. При ушибі по грудній клітині тупим предметом можливі її забій і струс; іншим ушкодженням є здавлення грудної клітки тупими і твердими предметами. Механізм цих пошкоджень різний, але клінічна картина і патогенез подібні. Вони можуть бути викликані падінням, притисненням тіла яким твердим предметом, обвалами сипучих і твердих порід, а також сильним струсом повітря.
При струси в тканинах організму не знаходять будь-яких анатомічних змін, однак при цьому розвивається надзвичайно важка картина шоку. Дихальні рухи вкрай нерівномірні і болючі. Полегшити цей стан можна тільки вдихання кисню під підвищеним тиском і забезпеченням повного спокою.
Клінічна картина струсу грудної клини характеризується наступними ознаками: важким загальним станом, ціанозом, похолоданням кінцівок, ледь вловимим нерівним пульсом, утрудненим диханням, нерівним, частим, поверхневим при достатньо ясній свідомості.
Удари грудної клітки невеликої сили характеризуються тільки болісністю і невеликою гематомою (крововиливом) в місці удару; практично вони не вимагають ніякого лікування.
Здавлення грудної клітини тіла тупими, але не твердими предметами нагадують собою по своїй клінічній картині забиття. При них на посинілі шкірі грудей, голови і шиї відзначаються точкові крововиливи (екхімози), проте останні не бувають великими і нерідко нагадують петехіальні висипи. Такі ж точкові екхімози з’являються на кон’юнктивах очей, на шкірі вушних раковин і барабанної перетинки.
Рідкісним пошкодженням є переломи грудини. Переломи грудини можуть повними і неповними, прямими та непрямими. Прямий перелом грудини може виникнути в результаті удару важким предметом в груди, при автомобільних катастрофах, особливо при ударі грудей водія об кермо, здавлення грудної клітки в передньо-задньому напрямку. Непрямий перелом грудини буває обумовлений надмірної м’язової тягою в 2 протилежних напрямках. Подібні переломи іноді відбуваються при перерозгинанні хребта або, навпаки, при різкому його згинанні. Переломи грудини найчастіше локалізуються на кордоні рукоятки і тіла і значно рідше на самому тілі. Іноді відбувається зміщення тіла грудини кзаду, часом один фрагмент знаходить на інший. Вирішальну роль у діагностиці переломів грудини грає бічна рентгенографія.
При переломах грудини хворі скаржаться на болі, що посилюються при глибокому вдиху і кашлю. Пальпація завжди болюча. Іноді відзначаються крепітація, деформація і гематома. Лікування ізольованих переломів грудини без зміщення уламків зводиться до спокою і призначенням анальгетиків. При зсуві уламків виробляють репозицію на жорсткому ліжку в положенні хворого на спині з підкладанням жорсткого валика (помірне згинання хребта) з одночасним витягуванням в глиссоновой петлі протягом 2-3 тижнів. У всіх випадках необхідно призначити болезаспокійливі засоби.
Відкриті ушкодження грудної клітки в мирних умовах зустрічаються рідко, але частота їх різко зростає у воєнний час. Розрізняють пошкодження грудної клітки
- вогнепальні і невогнепальні ,
- проникаючі і непроникаючі,
- з пошкодженням кісток (ребер, грудини, ключиці, лопатки) і без такого,
- за характером ранового каналу розрізняють сліпі, наскрізні і дотичні ушкодження.
При ізольованих пораненнях грудної клітки без пошкодження скелета постраждалі перебувають у задовільному стані. Перша допомога полягає в накладенні їм асептичної або давлючої (якщо є кровотеча) пов’язки.
При проникаючих пораненнях грудної клітки спостерігається проникнення повітря і кровотеча в область плеври (гемопневмоторакс). Джерелом кровотечі є ушкоджені судини грудної стінки або легені, або того й іншого разом.
Проникаючі поранення грудної клітки найчастіше супроводжуються пораненням легені. Це останнє характеризується насамперед кровохарканием, підшкірної емфіземою і гемотораксом. Кожен з цих симптомів окремо не грає вирішальної ролі в діагностиці. Діагностичне значення має лише поєднання декількох симптомів.
Найбільш постійним симптомом є кровохаркание. Підшкірна емфізема часто з’являється в результаті нагнітання повітря в підшкірну клітковину з порожнини плеври, куди він в свою чергу потрапляє через рану або поранений бронх. Обширна емфізема, що швидко розповсюджується, свідчить про наявність клапанного пневмотораксу. У діагностиці цих станів важлива роль належить рентгенологічному дослідженню.
Травматичний шок
При травмах грудної клітини без пошкодження легенів і плеври клінічна картина розвивається шоку є типовою, як при будь-якому травматичному шоці. При проникаючих пораненнях грудної клітки клінічна картина шоку дещо відрізняється від звичайної і носить назву плевропульмонального шоку.
Найважливіша патогенетична особливість плевропульмонального шоку полягає в тому, що при ньому спостерігається не тільки транспортна гіпоксемія, пов’язана зі зменшенням об’єму циркулюючої крові, як при інших формах шоку, але і вентиляційна гіпоксемія. Часто виникає на цьому тлі крововтрата особливо погано переноситься хворими і погіршує їх стан.
У поранених в груди з відкритим пневмотораксом звичайно на перший план виступають явища дихальної і серцево-судинної недостатності, явища різкої гіпоксемії. Артеріальний тиск падає, пульс стає нитковидних, частим і м’яким, дихання – частим і поверхневим. різке ядуха, кашель, біль у грудній клітці обтяжують стан хворого.
Терапію шоку необхідно проводити поряд з іншими заходами на першому етапі надання першої допомоги. Воно включає введення наркотиків, перев’язку хворих, внутрішньовенне крапельне введення розчинів реополіглюкіну або інших кровозамінників. У лікарні таких потерпілих поміщають в протишокову палату або в реанімаційне відділення і проводять у них повний комплекс заходів боротьби з шоком, при необхідності вдаються до оперативного лікування.