Ішемічна хвороба серця, стенокардія

Ішемічна хвороба серця (ІХС) – хвороба серця, яка включає в себе стенокардію, інфаркт міокарда та атеросклеротичний кардіосклероз, причиною є звуження просвіту коронарних судин через утворення холестеринових бляшок в них, недолік кровопостачання серцевого м’яза.

Фактори ризику розвитку ішемічної хвороби серця:

  • артеріальна гіпертонія (підвищення артеріального тиску понад 140 і 90 мм рт. ст.)
  • надмірне психоемоційне напруження, часті стресові ситуації
  • спадковість (гіпертонія або інфаркт міокарда у близьких родичів)
  • малорухливий спосіб життя
  • надмірна вага/неправильне харчування, який може привести до гіперхолестеріеміі
  • куріння тютюну
  • цукровий діабет.

За ступенями тяжкості виділяють чотири функціональних класи стенокардії.

  1. Перший функціональний клас характеризується хорошою переносимістю звичайних фізичних навантажень, а напади стенокардії виникають тільки при наявності високоінтенсивних навантаженнях.
  2. Другий функціональний клас визначається при невеликому обмеженні звичайної фізичної активності; напади стенокардії виникають при ходьбі на відстань більше 500 метрів по рівній місцевості, особливо в холодну сиру погоду, при підйомі по сходах (вище першого поверху).
  3. Третій функціональний клас – виражене обмеження звичайної фізичної активності, напади стенокардії виникають при ходьбі на відстань 100 – 200 метрів або при підйомі по сходах на перший поверх. Причому, зрозуміло, мається на увазі ходьба по рівній місцевості звичайним темпом.
  4. Четвертий функціональний клас характеризується появою нападів стенокардії при невеликих (повсякденних) фізичних навантаженнях, при психоемоційному напруженні, при ходьбі по рівній місцевості на відстань менше 100 метрів, а також і в стані спокою.

Лікування ішемічної хвороби серця

Сучасна концепція лікування хворих на ІХС грунтується на рекомендаціях Європейського товариства кардіологів і включає такі пункти:

  • Aspirin and Antianginal therapy (призначення аспірину і антиангінальних препаратів);
  • Beta-blocker and Blood pressure (призначення β-блокаторів і нормалізація артеріального тиску);
  • Cigarette smoking and Cholesterol (відмова від куріння і зниження рівня холестерину);
  • Diet and Diabetes (дієта і боротьба з цукровим діабетом);
  • Education and Exercise (освітня програма та фізичні навантаження).

Лікування стабільної стенокардії повинне бути спрямоване на поліпшення якості життя (зменшення вираженості симптомів), запобігання коронарних подій (інфаркт міокарда, нестабільна стенокардія, раптова смерть) і збільшення тривалості життя пацієнтів.

Фармакологічне лікування хронічних форм ІХС включає наступні групи препаратів.

  • Ліпідзнизуюча (антиатеросклеротичні) препарати – статини, фібрати, нікотинова кислота, смоли, препарати ПНЖК.
  • Антитромбоцитарні препарати – ацетилсаліцилова кислота, клопідогрель, тиклопідин, варфарин, блокатори IIβ / IIIα рецептров, дипіридамол, індобуфен.
  • Антиангінальні препарати, що впливають на гемодинаміку – β-блокатори, блокатори кальцієвих каналів та нітрати.
  • Метаболічні препарати – триметазидин, ранолазін, L-карнітин, діхлорацетат.

Якщо говорити про рівні доказовості застосування різних препаратів при лікуванні стабільної стенокардії, то клас доказовості IА мають холестеринзнижувальні препарати та аспірин; клас ІІВ – β-блокатори, антагоністи кальцію та нітрати пролонгованої дії. Слід уточнити, що досліджень з вивчення впливу антиангінальних препаратів на кінцеві точки ІХС у хворих зі стабільною стенокардією не так вже багато. Основне число досліджень проводилося серед пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда, а отримані дані були екстрапольовані на хворих зі стабільною стенокардією. Доказові дані є по триметазидину та ранолазіну, але в нашій країні зареєстровано лише триметазидин.

До медикаментозним засобам для лікування стабільної стенокардії також відносять інгібітори АПФ – раміприл і периндоприл (HOPE, EUROPA), NO-донори – L-аргінін, активатори калієвих каналів – нікорандил, блокатори If-каналів клітин синоатріального вузла (івабрадин), знижують частоту серцевих скорочень .

У підходах до призначення гіполіпідемічних засобів був здійснений переворот, коли з’ясувалося, що навіть нормальний рівень холестерину потенційно небезпечний щодо розвитку і прогресування атеросклерозу коронарних судин. Як виявилося, 35% хворих з ІХС не мають підвищеного рівня холестерину, що супроводжується дислипопротеинемією з високим вмістом атерогенних часток (аполіпопротеїну В і ЛПНЩ). Особливо часто такі порушення спостерігаються у хворих з метаболічним синдромом і ЦД. У дослідженні CARE (The Cholesterol and Recurrent Events Trial) вперше була показана користь ліпідсніжающая лікування (правастатин) у пацієнтів, які перенесли серцевий атаку, з середнім рівнем холестерину 209 мг / дл. Верхню межу норми для холестерину в 50-х роках брали за 300 мг / дл, з 1987 року – 200 мг / дл, в майбутньому, на думку R. Vogel, вона складе всього лише 150 мг / дл.

Результати ангіографії в серії досліджень із застосуванням різних гіполіпідемічних препаратів підтвердили їх здатність призводити до регресії коронарного атеросклерозу. Однак виражені клінічні ефекти при застосуванні статинів не відповідали мінімальним ангіографічні результатами. Як виявилося, крім пригнічення росту атеросклеротичної бляшки шляхом зменшення накопичення ліпідів і зниження міграції клітин запалення, статини реалізують основний механізм дії через нормалізацію функції ендотелію і стабілізацію атеросклеротичної бляшки, яка стає більш щільною та стійкою до механічних впливів. Відповідно знижується ймовірність розриву бляшки і розвитку тромбозу, що лежить в основі гострого коронарного синдрому.

Як показали результати досліджень (AFCAPS / TexCAPS, WOSCOPS, 4S, CARE, LIPID, MIRACL, AVERT), застосування статинів призводить до зниження на 25-40% коронарної смертності, на 26-36% зменшує ризик розвитку ішемічних подій.

Найбільш ефективним статинів сьогодні визнаний розувастатин. У нас цей препарат не зареєстрований. Добре зарекомендували себе ловастатин і симвастатин. Меншою ефективністю володіє правастатин. Найбільша кількість досліджень присвячено симвастатину.

У великому дослідженні HPS (Heart Protection Study) оцінювали вплив симвастатину (40 мг) і антиоксидантів (600 мг вітаміну Е, 250 мг вітаміну С, 20 мг β-каротину щодня) на загальну смертність і смертність від інших причин у пацієнтів з високим ризиком судинних ускладнень. За результатами дослідження зроблені висновки: 40 мг симвастатину в день безпечно знижує ризик розвитку інфаркту міокарда, інсульту і реваскуляризації, щонайменше, на третину; за п’ять років лікування симвастатином зникають основні судинні ускладнення: у 100 з кожної 1000 пацієнтів з ІМ в анамнезі; у 80 – з іншими формами ІХС; у 70 – з СД (вік більше 40 років); у 70 – з інсультом в анамнезі; у 70 – з іншими захворюваннями периферичних судин.

Клінічні дослідження з симвастатином демонструють переконливі результати впливу препарату на кінцеві точки. Доведена його добра переносимість. У порівнянні з аторвастатином симвастатин більш ефективний у підвищенні холестерину ЛПВЩ. Разом з тим, аторвастатин у еквівалентних дозах більш істотно знижує загальний ХС і ХС ЛПНЩ, а також тригліцериди, але його недоліками залишаються ймовірність розвитку тахіфілаксії і ефект значного дозозалежного зниження дії клопідогрелю при сумісному застосуванні препаратів.

Найстрашніше ускладнення при лікуванні статинами – рабдоміоліз. Його поширеність серед пацієнтів, що приймають статини, становить 4 випадки на 1 млн. пацієнтів на рік. При проведенні великих досліджень клінічно рабдоміоліз не виявлявся, а підвищення КФК в 10 разів вище нормального зазначалося в 0,03% випадків при низькій дозі препарату і до 2% – при високій дозі. Звертає на себе увагу в 10 разів більшу кількість випадків рабдоміолізу, пов’язане із застосуванням церівастатіна в порівнянні з іншими статинами, що обмежує його застосування.

Результати клінічних досліджень статинів у відношенні коронарного ризику дозволяють зробити висновок, що статини необхідно призначати всім хворим з доведеною ІХС, незалежно від початкового рівня ХС. Непризначення ліпідснизуючих препаратів таким хворим – лікарська помилка.

Противоатеросклеротичною дією володіють і деякі препарати, які не впливають на ліпідний спектр крові. Так, в експериментальних і рандомізованих клінічних дослідженнях доведені гальмування атеросклеротичного процесу і зниження частоти розвитку його ускладнень під впливом інгібіторів АПФ – раміприлу (НОРЕ, 1999), периндоприлу (EUROPA, 2003) та блокаторів кальцієвих каналів – амлодипіну (PREVENT, 1999), лацидипіну ( ELSA, 2002).

До перспективних підходах до стабілізації атеросклеротичної бляшки в даний час відносять методи генної терапії, спрямовані на підвищення експресії тканинних інгібіторів металопротеїназ, зменшення вироблення ядерного чинника k B шляхом блокування відповідних м-РНК, збільшення експресії NO-синтетази, простаціклінсінтетази, продукції інгібітора тканинного тромбопластину.

Серед антитромбоцитарних засобів у хворих на ІХС золотим стандартом як і раніше залишається ацетилсаліцилова кислота. Два роки тому відомий кардіолог E. Braunwald в одному з виступів сказав: «Я не можу повірити, що і в наступні 10 років антитромботичним препаратом для прийому всередину, який ми будемо використовувати, залишиться аспірин». Зробити крок далі аспірину було мрією кардіологів другого тисячоліття. У третє тисячоліття ми увійшли з клопідогрелем. Дослідження CAPRIE (1996), проведене на 19185 хворих з ІХС, показало, що клопідогрель більше, ніж аспірин, зменшував (на 8,7%) частоту розвитку серцево-судинної смертності, інфаркту міокарда, інсульту, він краще переноситься хворими. Недоліком, що обмежує його широке застосування, є висока вартість препарату, з цієї причини навіть у розвинених країнах аспірин призначають більш широко. При наявності протипоказань до призначення аспірину, клопідогрелю та тиклопидина можна застосовувати варфарин.

Призначаючи антиангінальні препарати гемодинамічної дії, слід пам’ятати, що у хворих зі стабільною стенокардією препаратами вибору є β-блокатори, у яких відсутня внутрішня симпатомиметическая активність. Необхідна обережність при їх призначенні хворим з синдромом слабкості синусового вузла, літнім пацієнтам і при значному зниженні скоротливої функції міокарда. При протипоказання до β-блокаторів додають блокатори кальцієвих каналів, такі як дилтіазем, верапаміл, хворим на вазоспастичну стенокардію їх призначення переважно.

У дослідженнях по ефективності β-блокаторів – метопрололу (Швеція, 1981), тимололу (Норвегія, 1981), пропранололу (США, 1982) отримані позитивні результати, що підтверджують їх ефективність у порівнянні з плацебо. У ході дослідження ASIST (1994) показано, що лікування хворих з асимптомним і малосимптомним перебігом захворювання атенололом (100 мг / день) призводило до зменшення частоти і вираженості ішемічних епізодів через 4 тижні і ризику коронарних ускладнень (смерть, ІМ) через рік. Результати дослідження Carvedilol vs Metoprolol (1999) показали велику ефективність карведилолу (25 мг / 2 рази в день, 50 мг / 2 рази в день), ніж метопрололу (50 мг / 2 рази в день, 100 мг / 2 рази в день), а також збільшення часу до виникнення депресії сегмента ST. У дослідженні MIRSA (1992) не виявлено суттєвих відмінностей в ефективності бісопрололу (10 мг / день) і атенололу (100 мг / день). За результатами дослідження TIBBS (1996) бісопролол зменшував ранковий пік ішемії, був більш ефективний, ніж ніфедипін, і покращував віддалені прогнози. У дослідженні APSIS (1996) метопролол перевершував по ефективності верапаміл: смертність при його призначенні становила 5,4%, верапамілу – 6,2%.

У серії інших досліджень учені намагалися отримати відповідь на питання, в чому переваги комбінованої терапії антиангінальними препаратами. Так, в дослідженні TIBET (1996) показано відсутність додаткових переваг комбінованої терапії атенололом і ніфедипіном перед монотерапією цими препаратами. У дослідженні IMAGE (1996) досягнута додаткова антиішемічна ефективність комбінованої терапії метопролол + ніфедипін у пацієнтів, не чутливих до монотерапії. Результати дослідження FERGUSON (2000) свідчили, що комбінація бісопрололу та антагоніста кальцію (амлодипін або ніфедипін) забезпечує менші переваги, ніж монотерапія. У дослідженні PEHRSSON атенолол і амлодипін при навантажувальних тестах були настільки ж ефективні, як і їх комбінація. Таким чином, якщо монотерапія гемодинамічним препаратом при правильному підборі дози ефективна, то комбінована терапія з двох гемодинамічних препаратів декілька покращує толерантність до фізичного навантаження, але незначно. Отримані результати свідчать про відсутність додаткових переваг комбінованої терапії препаратами гемодинамічної дії, в порівнянні з монотерапією цими ж препаратами. Незважаючи на відмінності в механізмах дії β-блокаторів і блокаторів кальцієвих каналів, сумарний антиангінальний ефект у них приблизно однаковий.

Рекомендується поєднувати терапію β-блокаторами з метаболічними препаратами. В останніх дослідженнях (TRI-MAK 2000, TRIMPOL-II 2000) показана ефективність комбінації метопрололу і прямого інгібітора β-окислення жирних кислот – триметазидину. Успішно його застосування в комбінації з декількома антиангінальними засобами (TRIKET 2000). Розроблена пролонгована форма триметазидину – Предуктал MR, який в порівнянні з предукталом (20 мг) має кращий фармакокінетичний профіль (утримує плазмову концентрацію на 31% вище протягом доби), що забезпечує значний приріст часу до появи депресії сегмента ST на 1 мм в кінці міждозового інтервалу і кращу толерантність до фізичних навантажень.

Пацієнтам з частими ангінозних нападів необхідно призначати нітрати. Слід пам’ятати, що у хворих на ІХС, також як у хворих АГ, найбільш небезпечний період у плані розвитку критичних кардіальних подій – скороминущої ішемії, нефатального ІМ, раптової серцевої смерті – становить приблизно з 6 до 12 годин. Так, ризик виникнення стенокардії у 3 рази вище в ранковий час (з 9 до 12 години), 50% всіх нападів відбувається вранці в перші 6 годин після підйому (дослідження ESCVA). У зв’язку з цим переважно призначення нітратів пролонгованої дії, наприклад ізосорбіду мононітрату (Олікард ретард). Його концентрація в плазмі крові не опускається нижче терапевтичної протягом доби. Не можна забувати про реально існуючу можливість розвитку толерантності до нітратів. У меншій мірі це стосується ізосорбіду мононітрату, який упродовж тривалого часу (як мінімум, рік) зберігає ефективність і тому є препаратом вибору з групи нітратів.

Особливе місце в лікуванні ІХС відводиться інгібіторів АПФ. У відомому дослідженні EUROPA за участю 12 218 хворих на ІХС, що спостерігалися протягом чотирьох років, оцінювалася ефективність периндоприлу (8 мг / день). Були отримані наступні результати: зниження при призначенні периндоприлу частоти розвитку серцево-судинних ускладнень (коронарна смерть, ІМ, зупинка серця) на 20% (р = 0,0003), ймовірності виникнення ІМ (фатального і нефатального) на 24% (р = 0,001 ), серцевої недостатності на 39% (р = 0,002). За висновком K. Fox (2003), периндоприл, призначений на додаток до стандартної, оптимальної терапії протягом чотирьох років, здатний запобігти 50000 інфарктів міокарда або смертей від серцево-судинних захворювань в країні з населенням в 60 млн. чоловік.

Підводячи підсумки, можна сказати, що на сьогоднішній день принципи медикаментозної терапії стабільної стенокардії грунтуються на таких доведених фактах:

  • антиангінальні препарати усувають або зменшують симптоми захворювання;
  • антиангинальная комбінована терапія кілька ефективніше, ніж монотерапія;
  • гострі ішемічні епізоди запобігають аспірин (SAPAT 92), β-блокатори (APSIS, 1996), статини (LIPID 98, CARE 96, 4S 94), інгібітори АПФ (HOPE 2000, EUROPA 2003);
  • збільшення тривалості життя при застосуванні антиангінальних препаратів вимагає додаткових доказів (CAMELOT, ACTION, IONA).

Доводиться констатувати факт, що оптимальне лікування ІХС не проводиться. Значна кількість пацієнтів повідомляють про побічну вплив лікарської терапії, що проявляється підвищеною стомлюваністю, головними болями, набряками, імпотенцією, депресією. 62% хворих, що страждають ІХС, розцінюють якість свого життя як «незадовільний» або «погане», тільки 17% пацієнтів не відчувають нападів стенокардії, 82% хворих змінюють спосіб життя для попередження нападів стенокардії: уникають фізичної активності, активного відпочинку та емоційних стресів, багато сплять або відпочивають, не виходячи з дому.

Як поліпшити якість життя таких хворих, запобігти розвитку серцево-судинних катастроф і продовжити період активної життєдіяльності – у цьому напрямку ведеться пошук ефективних засобів і найбільш розумних підходів терапії.

Хірургічне лікування ішемічної хвороби серця

Основним високотехнологічним способом відновлення коронарної артерії є проведення черезшкірної транслюмінальної балонної коронарної ангіопластики.

  • Черезшкірна – введення катетера в судину здійснюється через прокол шкіри.
  • Транслюмінальна – всі маніпуляції проводяться через судини.
  • Балонна – відновлення просвіту ураженої коронарної артерії відбувається шляхом роздування балона в місці звуження судини.
  • Коронарна – впливу піддаються коронарні артерії, тобто артерії, які живлять серце.
  • Ангіопластика – вплив здійснюється на судину (від слова «ангіо» – судина).