Травма грудної клітини – одні з найбільш частих видів травм у практиці надання невідкладної допомоги. Вона займає від 5,7 до 10% всіх травм тіла людини.
Грудна клітка містить життєво важливі органи: серце і легені, що робить пошкодження грудної клітки діагностично небезпечною подією.
Пошкодження грудної клітки діляться на
- відкриті і закриті, відкритою вважається травма з пошкодженням плеври, тобто зачіпає грудну порожнину, також називається проникаючої.
- на травми з ушкодженням і без ушкодження кісток.
Для того, щоб зрозуміти що потрібно робити при травмі грудей, потрібно зрозуміти які органи постраждали або могли постраждати. При дії значної сили, пацієнти навіть без видимих пошкоджень потребують кваліфікованого спостереженні, так як без видимих зовнішніх пошкоджень можливий розвиток таких захворювань, як забій серця і забій легені – небезпечних для життя стани. Рання діагностика і початок лікування здатні зберегти життя і подальше здоров’я потерпілому.
Перше, що потрібно зробити при наявності постраждалого з травмою грудей – оцінити загальний стан потерпілого. Чим гірше стан, тим менше маніпуляцій з ним може бути виконано, тим менш інтенсивними вони повинні бути.
Зовнішній огляд покаже місце додаток пошкодження і його ступінь. Можуть бути знайдені гематоми, рани, переломи.
Обмацування, пальпація дасть додаткові відомості. Хворобливість в місці пальпації вкаже на місце травми.
Грудна клітка ззаду обмежена хребетним стовпом, тому при травмі грудей можлива травма хребта. Постраждалий з підозрою на таку травму повинен знаходитися лежачи на щиті до приїзду швидкої медичної допомоги, переносити його, в тому числі на щит слід вкрай акуратно, підтримуючи весь хребет. Недбале перенесення такого потерпілого загрожує пошкодженням спинного мозку та нервів, що з нього виходять, що може призвести до парезів та паралічів у майбутньому. Тому необхідність в такому перенесенні повинна бути виважена виходячи з загрози цієї маніпуляції.
Найбільш поширеним пошкодженням при травмі грудей є перелом ребер. Виявляється по гематомі, хворобливості в місці травми, при диханні і характерному хрускоту відламків при пальпації. Перелом ребер сам по собі становить загрозу як досить болюча травма, здатна викликати больовий шок. Хворий повинен бути знеболений, місце травми іммобілізоване – можливе накладення пов’язки навколо грудної клітки для зменшення болю при зміщенні кісткових відламків. Пов’язка повинна бути по можливості туга, якщо потерпілий здатний здійснювати дихальні рухи діафрагмою (якщо немає поєднаної травми живота), так як існує небезпека погіршити гіпоксію потерпілого, особливо в літньому віці.
У дітей і підлітків пошкодження грудної клітини рідко супроводжуються переломами ребер, що пояснюється еластичністю хрящової тканини, але відсутність ригідності кісткової тканини дає підставу підозрювати у них велику можливість травми внутрішніх органів.
Пошкоджене ребро здатне травмувати легке з розвитком травматичного пневмотораксу.
Рідше зустрічаються інші пошкодження грудної клітки: ушиб, струс і здавлення. При ушибі по грудній клітині тупим предметом можливі її забій і струс; іншим ушкодженням є здавлення грудної клітки тупими і твердими предметами. Механізм цих пошкоджень різний, але клінічна картина і патогенез подібні. Вони можуть бути викликані падінням, притисненням тіла яким твердим предметом, обвалами сипучих і твердих порід, а також сильним струсом повітря.
При струси в тканинах організму не знаходять будь-яких анатомічних змін, однак при цьому розвивається надзвичайно важка картина шоку. Дихальні рухи вкрай нерівномірні і болючі. Полегшити цей стан можна тільки вдихання кисню під підвищеним тиском і забезпеченням повного спокою.
Клінічна картина струсу грудної клини характеризується наступними ознаками: важким загальним станом, ціанозом, похолоданням кінцівок, ледь вловимим нерівним пульсом, утрудненим диханням, нерівним, частим, поверхневим при достатньо ясній свідомості.
Удари грудної клітки невеликої сили характеризуються тільки болісністю і невеликою гематомою (крововиливом) в місці удару; практично вони не вимагають ніякого лікування.
Здавлення грудної клітини тіла тупими, але не твердими предметами нагадують собою по своїй клінічній картині забиття. При них на посинілі шкірі грудей, голови і шиї відзначаються точкові крововиливи (екхімози), проте останні не бувають великими і нерідко нагадують петехіальні висипи. Такі ж точкові екхімози з’являються на кон’юнктивах очей, на шкірі вушних раковин і барабанної перетинки.
Рідкісним пошкодженням є переломи грудини. Переломи грудини можуть повними і неповними, прямими та непрямими. Прямий перелом грудини може виникнути в результаті удару важким предметом в груди, при автомобільних катастрофах, особливо при ударі грудей водія об кермо, здавлення грудної клітки в передньо-задньому напрямку. Непрямий перелом грудини буває обумовлений надмірної м’язової тягою в 2 протилежних напрямках. Подібні переломи іноді відбуваються при перерозгинанні хребта або, навпаки, при різкому його згинанні. Переломи грудини найчастіше локалізуються на кордоні рукоятки і тіла і значно рідше на самому тілі. Іноді відбувається зміщення тіла грудини кзаду, часом один фрагмент знаходить на інший. Вирішальну роль у діагностиці переломів грудини грає бічна рентгенографія.
При переломах грудини хворі скаржаться на болі, що посилюються при глибокому вдиху і кашлю. Пальпація завжди болюча. Іноді відзначаються крепітація, деформація і гематома. Лікування ізольованих переломів грудини без зміщення уламків зводиться до спокою і призначенням анальгетиків. При зсуві уламків виробляють репозицію на жорсткому ліжку в положенні хворого на спині з підкладанням жорсткого валика (помірне згинання хребта) з одночасним витягуванням в глиссоновой петлі протягом 2-3 тижнів. У всіх випадках необхідно призначити болезаспокійливі засоби.
Відкриті ушкодження грудної клітки в мирних умовах зустрічаються рідко, але частота їх різко зростає у воєнний час. Розрізняють пошкодження грудної клітки
- вогнепальні і невогнепальні ,
- проникаючі і непроникаючі,
- з пошкодженням кісток (ребер, грудини, ключиці, лопатки) і без такого,
- за характером ранового каналу розрізняють сліпі, наскрізні і дотичні ушкодження.
При ізольованих пораненнях грудної клітки без пошкодження скелета постраждалі перебувають у задовільному стані. Перша допомога полягає в накладенні їм асептичної або давлючої (якщо є кровотеча) пов’язки.
При проникаючих пораненнях грудної клітки спостерігається проникнення повітря і кровотеча в область плеври (гемопневмоторакс). Джерелом кровотечі є ушкоджені судини грудної стінки або легені, або того й іншого разом.
Проникаючі поранення грудної клітки найчастіше супроводжуються пораненням легені. Це останнє характеризується насамперед кровохарканием, підшкірної емфіземою і гемотораксом. Кожен з цих симптомів окремо не грає вирішальної ролі в діагностиці. Діагностичне значення має лише поєднання декількох симптомів.
Найбільш постійним симптомом є кровохаркание. Підшкірна емфізема часто з’являється в результаті нагнітання повітря в підшкірну клітковину з порожнини плеври, куди він в свою чергу потрапляє через рану або поранений бронх. Обширна емфізема, що швидко розповсюджується, свідчить про наявність клапанного пневмотораксу. У діагностиці цих станів важлива роль належить рентгенологічному дослідженню.
Травматичний шок
При травмах грудної клітини без пошкодження легенів і плеври клінічна картина розвивається шоку є типовою, як при будь-якому травматичному шоці. При проникаючих пораненнях грудної клітки клінічна картина шоку дещо відрізняється від звичайної і носить назву плевропульмонального шоку.
Найважливіша патогенетична особливість плевропульмонального шоку полягає в тому, що при ньому спостерігається не тільки транспортна гіпоксемія, пов’язана зі зменшенням об’єму циркулюючої крові, як при інших формах шоку, але і вентиляційна гіпоксемія. Часто виникає на цьому тлі крововтрата особливо погано переноситься хворими і погіршує їх стан.
У поранених в груди з відкритим пневмотораксом звичайно на перший план виступають явища дихальної і серцево-судинної недостатності, явища різкої гіпоксемії. Артеріальний тиск падає, пульс стає нитковидних, частим і м’яким, дихання – частим і поверхневим. різке ядуха, кашель, біль у грудній клітці обтяжують стан хворого.
Терапію шоку необхідно проводити поряд з іншими заходами на першому етапі надання першої допомоги. Воно включає введення наркотиків, перев’язку хворих, внутрішньовенне крапельне введення розчинів реополіглюкіну або інших кровозамінників. У лікарні таких потерпілих поміщають в протишокову палату або в реанімаційне відділення і проводять у них повний комплекс заходів боротьби з шоком, при необхідності вдаються до оперативного лікування.
Травма грудной клетки – одни из наиболее частых видов травм в практике оказания неотложной помощи. Она занимает от 5,7 до 10% всех травм тела человека.
Грудная клетка содержит жизненно важные органы: сердце и легкие, что делает повреждение грудной клетки диагностически опасным событием.
Повреждения грудной клетки делятся на
- открытые и закрытые, открытой считается травма с повреждением плевры, то есть затрагивающая грудную полость, также называется проникающей.
- на травмы с повреждением и без повреждения костей.
У детей и подростков повреждения грудной клетки редко сопровождаются переломами ребер, что объясняется эластичностью хрящевой ткани, но отсутствие ригидности костной ткани дает основание подозревать у них большую возможность травмы внутренних органов.
Поврежденное ребро способно травмировать легкое с развитием травматического пневмоторакса.
Реже встречаются другие повреждения грудной клетки: ушибы, сотрясения и сдавления. При ударе по грудной клетке тупым предметом возможны её ушиб и сотрясение; другим повреждением является сдавление грудной клетки тупыми и твёрдыми предметами. Механизм этих повреждений разный, но клиническая картина и патогенез сходные. Они могут быть вызваны падением, прижатием тела каким-либо твёрдым предметом, обвалами сыпучих и твёрдых пород, а также сильным сотрясением воздуха.
При сотрясениях в тканях организма не находят каких-либо анатомических изменений, однако при этом развивается чрезвычайно тяжёлая картина шока. Дыхательные движения крайне неравномерны и болезненны. Облегчить это состояние можно только вдыханием кислорода под повышенным давлением и обеспечением полного покоя.
Клиническая картина сотрясения грудной клетки характеризуется следующими признаками: тяжёлым общим состоянием, цианозом, похолоданием конечностей, едва уловимым неровным пульсом, затруднённым дыханием, неровным, частым, поверхностным при достаточно ясном сознании.
Ушибы грудной клетки небольшой силы характеризуются только болезненностью и небольшой гематомой (кровоизлиянием) в месте ушиба; практически они не требуют никакого лечения. При сильных ушибах наступают обширные кровоизлияния в ткани и полости. Может произойти также массивный разрыв тканей и органов со смертельным исходом. Лёгкое при контузии может быть разорвано во многих местах.
Сдавления грудной клетки тела тупыми, но не твёрдыми предметами напоминают собой по своей клинической картине ушибы. При них на посиневшей коже груди, головы и шеи отмечаются точечные кровоизлияния (экхимозы), однако последние не бывают обширными и нередко напоминают петехиальную сыпь. Такие же точечные экхимозы появляются на конъюнктивах глаз, на коже ушных раковин и барабанной перепонке.
Редким повреждением являются переломы грудины. Переломы грудины могут полными и неполными, прямыми и непрямыми. Прямой перелом грудины может возникнуть в результате удара тяжёлым предметом в грудь, при автомобильных катастрофах, особенно при ударе груди водителя о руль, сдавления грудной клетки в передне-заднем направлении. Непрямой перелом грудины бывает обусловлен чрезмерной мышечной тягой в 2 противоположных направлениях. Подобные переломы иногда происходят при переразгибании позвоночника или, наоборот, при резком его сгибании. Переломы грудины чаще всего локализуются на границе рукоятки и тела и значительно реже на самом теле. Иногда происходит смещение тела грудины кзади, подчас один фрагмент находит на другой. Решающую роль в диагностике переломов грудины играет боковая рентгенография.
При переломах грудины больные жалуются на боли, усиливающиеся при глубоком вдохе и кашле. Пальпация всегда болезненна. Иногда отмечаются крепитация, деформация и гематома. Лечение изолированных переломов грудины без смещения отломков сводится к покою и назначению анальгетиков. При смещении отломков производят репозицию на жёсткой постели в положении больного на спине с подкладыванием жёсткого валика (умеренное сгибание позвоночника) с одновременным вытяжением в глиссоновой петле в течение 2-3 недель. Во всех случаях необходимо назначить болеутоляющие средства.
Открытые повреждения грудной клетки в мирных условиях встречаются редко, но частота их резко возрастает в военное время. Различают повреждения грудной клетки
- огнестрельные и неогнестрельные,
- проникающие и непроникающие,
- с повреждением костей (рёбер, грудины, ключицы, лопатки) и без такового,
- по характеру раневого канала различают слепые, сквозные и касательные повреждения.
При изолированных ранениях грудной клетки без повреждения скелета пострадавшие находятся в удовлетворительном состоянии. Первая помощь заключается в наложении им асептической или давящей (если есть кровотечение) повязки.
При проникающих ранениях грудной клетки наблюдается проникновение воздуха и кровотечение в область плевры (гемопневмоторакс). Источником кровотечения являются повреждённые сосуды грудной стенки или лёгкого, либо того и другого вместе.
Проникающие ранения грудной клетки чаще всего сопровождаются ранением лёгкого. Это последнее характеризуется прежде всего кровохарканием, подкожной эмфиземой и гемотораксом. Каждый из этих симптомов в отдельности не играет решающей роли в диагностике. Диагностическое значение имеет лишь сочетание нескольких симптомов.
Наиболее постоянным симптомом является кровохаркание. Подкожная эмфизема часто появляется в результате нагнетания воздуха в подкожную клетчатку из полости плевры, куда он в свою очередь попадает через рану или раненый бронх. Обширная быстро распространяющаяся эмфизема свидетельствует о наличии клапанного пневмоторакса. В диагностике этих состояний важная роль принадлежит рентгенологическому исследованию.
Травматический шок
При травмах грудной клетки без повреждения лёгких и плевры клиническая картина развивающегося шока является типичной, как при любом травматическом шоке. При проникающих ранениях грудной клетки клиническая картина шока несколько отличается от обычной и носит название плевропульмонального шока.
Важнейшая патогенетическая особенность плевропульмонального шока заключается в том, что при нём наблюдается не только транспортная гипоксемия, связанная с уменьшением объёма циркулирующей крови, как при других формах шока, но и вентиляционная гипоксемия. Часто возникающая на этом фоне кровопотеря особенно плохо переносится больными и ухудшает их состояние.
У раненых в грудь с открытым пневмотораксом обычно на первый план выступают явления дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, явления резкой гипоксемии. Артериальное давление падает, пульс становится нитевидным, частым и мягким, дыхание – частым и поверхностным. резкое удушье, кашель, боли в грудной клетке утяжеляют состояние больного.
Терапию шока необходимо проводить наряду с другими мероприятиями на первом этапе оказания первой помощи. Оно включает введение наркотиков, перевязку больных, внутривенное капельное введение растворов реополиглюкина или других кровезаменителей. В больнице таких пострадавших помещают в противошоковую палату или в реанимационное отделение и проводят у них полный комплекс мер борьбы с шоком, при необходимости прибегают к оперативному лечению.