Ішемічна хвороба серця, стенокардіяИшемическая болезнь сердца, стенокардияCoronary heart disease

Ішемічна хвороба серця (ІХС) – хвороба серця, яка включає в себе стенокардію, інфаркт міокарда та атеросклеротичний кардіосклероз, причиною є звуження просвіту коронарних судин через утворення холестеринових бляшок в них, недолік кровопостачання серцевого м’яза.

Фактори ризику розвитку ішемічної хвороби серця:

• артеріальна гіпертонія (підвищення артеріального тиску понад 140 і 90 мм рт. ст.)
• надмірне психоемоційне напруження, часті стресові ситуації
• спадковість (гіпертонія або інфаркт міокарда у близьких родичів)
• малорухливий спосіб життя
• надмірна вага/неправильне харчування, який може привести до гіперхолестеріеміі
• куріння тютюну
• цукровий діабет.

За ступенями тяжкості виділяють чотири функціональних класи стенокардії.

1. Перший функціональний клас характеризується хорошою переносимістю звичайних фізичних навантажень, а напади стенокардії виникають тільки при наявності високоінтенсивних навантаженнях.
2. Другий функціональний клас визначається при невеликому обмеженні звичайної фізичної активності; напади стенокардії виникають при ходьбі на відстань більше 500 метрів по рівній місцевості, особливо в холодну сиру погоду, при підйомі по сходах (вище першого поверху).
3. Третій функціональний клас – виражене обмеження звичайної фізичної активності, напади стенокардії виникають при ходьбі на відстань 100 – 200 метрів або при підйомі по сходах на перший поверх. Причому, зрозуміло, мається на увазі ходьба по рівній місцевості звичайним темпом.
4. Четвертий функціональний клас характеризується появою нападів стенокардії при невеликих (повсякденних) фізичних навантаженнях, при психоемоційному напруженні, при ходьбі по рівній місцевості на відстань менше 100 метрів, а також і в стані спокою.

Лікування ішемічної хвороби серця

Сучасна концепція лікування хворих на ІХС грунтується на рекомендаціях Європейського товариства кардіологів і включає такі пункти:

• Aspirin and Antianginal therapy (призначення аспірину і антиангінальних препаратів);
• Beta-blocker and Blood pressure (призначення β-блокаторів і нормалізація артеріального тиску);
• Cigarette smoking and Cholesterol (відмова від куріння і зниження рівня холестерину);
• Diet and Diabetes (дієта і боротьба з цукровим діабетом);
• Education and Exercise (освітня програма та фізичні навантаження).

Лікування стабільної стенокардії повинне бути спрямоване на поліпшення якості життя (зменшення вираженості симптомів), запобігання коронарних подій (інфаркт міокарда, нестабільна стенокардія, раптова смерть) і збільшення тривалості життя пацієнтів.

Фармакологічне лікування хронічних форм ІХС включає наступні групи препаратів.

• Ліпідзнизуюча (антиатеросклеротичні) препарати – статини, фібрати, нікотинова кислота, смоли, препарати ПНЖК.
• Антитромбоцитарні препарати – ацетилсаліцилова кислота, клопідогрель, тиклопідин, варфарин, блокатори IIβ / IIIα рецептров, дипіридамол, індобуфен.
• Антиангінальні препарати, що впливають на гемодинаміку – β-блокатори, блокатори кальцієвих каналів та нітрати.
• Метаболічні препарати – триметазидин, ранолазін, L-карнітин, діхлорацетат.

Якщо говорити про рівні доказовості застосування різних препаратів при лікуванні стабільної стенокардії, то клас доказовості IА мають холестеринзнижувальні препарати та аспірин; клас ІІВ – β-блокатори, антагоністи кальцію та нітрати пролонгованої дії. Слід уточнити, що досліджень з вивчення впливу антиангінальних препаратів на кінцеві точки ІХС у хворих зі стабільною стенокардією не так вже багато. Основне число досліджень проводилося серед пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда, а отримані дані були екстрапольовані на хворих зі стабільною стенокардією. Доказові дані є по триметазидину та ранолазіну, але в нашій країні зареєстровано лише триметазидин.

До медикаментозним засобам для лікування стабільної стенокардії також відносять інгібітори АПФ – раміприл і периндоприл (HOPE, EUROPA), NO-донори – L-аргінін, активатори калієвих каналів – нікорандил, блокатори If-каналів клітин синоатріального вузла (івабрадин), знижують частоту серцевих скорочень .

У підходах до призначення гіполіпідемічних засобів був здійснений переворот, коли з’ясувалося, що навіть нормальний рівень холестерину потенційно небезпечний щодо розвитку і прогресування атеросклерозу коронарних судин. Як виявилося, 35% хворих з ІХС не мають підвищеного рівня холестерину, що супроводжується дислипопротеинемією з високим вмістом атерогенних часток (аполіпопротеїну В і ЛПНЩ). Особливо часто такі порушення спостерігаються у хворих з метаболічним синдромом і ЦД. У дослідженні CARE (The Cholesterol and Recurrent Events Trial) вперше була показана користь ліпідсніжающая лікування (правастатин) у пацієнтів, які перенесли серцевий атаку, з середнім рівнем холестерину 209 мг / дл. Верхню межу норми для холестерину в 50-х роках брали за 300 мг / дл, з 1987 року – 200 мг / дл, в майбутньому, на думку R. Vogel, вона складе всього лише 150 мг / дл.

Результати ангіографії в серії досліджень із застосуванням різних гіполіпідемічних препаратів підтвердили їх здатність призводити до регресії коронарного атеросклерозу. Однак виражені клінічні ефекти при застосуванні статинів не відповідали мінімальним ангіографічні результатами. Як виявилося, крім пригнічення росту атеросклеротичної бляшки шляхом зменшення накопичення ліпідів і зниження міграції клітин запалення, статини реалізують основний механізм дії через нормалізацію функції ендотелію і стабілізацію атеросклеротичної бляшки, яка стає більш щільною та стійкою до механічних впливів. Відповідно знижується ймовірність розриву бляшки і розвитку тромбозу, що лежить в основі гострого коронарного синдрому.

Як показали результати досліджень (AFCAPS / TexCAPS, WOSCOPS, 4S, CARE, LIPID, MIRACL, AVERT), застосування статинів призводить до зниження на 25-40% коронарної смертності, на 26-36% зменшує ризик розвитку ішемічних подій.

Найбільш ефективним статинів сьогодні визнаний розувастатин. У нас цей препарат не зареєстрований. Добре зарекомендували себе ловастатин і симвастатин. Меншою ефективністю володіє правастатин. Найбільша кількість досліджень присвячено симвастатину.

У великому дослідженні HPS (Heart Protection Study) оцінювали вплив симвастатину (40 мг) і антиоксидантів (600 мг вітаміну Е, 250 мг вітаміну С, 20 мг β-каротину щодня) на загальну смертність і смертність від інших причин у пацієнтів з високим ризиком судинних ускладнень. За результатами дослідження зроблені висновки: 40 мг симвастатину в день безпечно знижує ризик розвитку інфаркту міокарда, інсульту і реваскуляризації, щонайменше, на третину; за п’ять років лікування симвастатином зникають основні судинні ускладнення: у 100 з кожної 1000 пацієнтів з ІМ в анамнезі; у 80 – з іншими формами ІХС; у 70 – з СД (вік більше 40 років); у 70 – з інсультом в анамнезі; у 70 – з іншими захворюваннями периферичних судин.

Клінічні дослідження з симвастатином демонструють переконливі результати впливу препарату на кінцеві точки. Доведена його добра переносимість. У порівнянні з аторвастатином симвастатин більш ефективний у підвищенні холестерину ЛПВЩ. Разом з тим, аторвастатин у еквівалентних дозах більш істотно знижує загальний ХС і ХС ЛПНЩ, а також тригліцериди, але його недоліками залишаються ймовірність розвитку тахіфілаксії і ефект значного дозозалежного зниження дії клопідогрелю при сумісному застосуванні препаратів.

Найстрашніше ускладнення при лікуванні статинами – рабдоміоліз. Його поширеність серед пацієнтів, що приймають статини, становить 4 випадки на 1 млн. пацієнтів на рік. При проведенні великих досліджень клінічно рабдоміоліз не виявлявся, а підвищення КФК в 10 разів вище нормального зазначалося в 0,03% випадків при низькій дозі препарату і до 2% – при високій дозі. Звертає на себе увагу в 10 разів більшу кількість випадків рабдоміолізу, пов’язане із застосуванням церівастатіна в порівнянні з іншими статинами, що обмежує його застосування.

Результати клінічних досліджень статинів у відношенні коронарного ризику дозволяють зробити висновок, що статини необхідно призначати всім хворим з доведеною ІХС, незалежно від початкового рівня ХС. Непризначення ліпідснизуючих препаратів таким хворим – лікарська помилка.

Противоатеросклеротичною дією володіють і деякі препарати, які не впливають на ліпідний спектр крові. Так, в експериментальних і рандомізованих клінічних дослідженнях доведені гальмування атеросклеротичного процесу і зниження частоти розвитку його ускладнень під впливом інгібіторів АПФ – раміприлу (НОРЕ, 1999), периндоприлу (EUROPA, 2003) та блокаторів кальцієвих каналів – амлодипіну (PREVENT, 1999), лацидипіну ( ELSA, 2002).

До перспективних підходах до стабілізації атеросклеротичної бляшки в даний час відносять методи генної терапії, спрямовані на підвищення експресії тканинних інгібіторів металопротеїназ, зменшення вироблення ядерного чинника k B шляхом блокування відповідних м-РНК, збільшення експресії NO-синтетази, простаціклінсінтетази, продукції інгібітора тканинного тромбопластину.

Серед антитромбоцитарних засобів у хворих на ІХС золотим стандартом як і раніше залишається ацетилсаліцилова кислота. Два роки тому відомий кардіолог E. Braunwald в одному з виступів сказав: «Я не можу повірити, що і в наступні 10 років антитромботичним препаратом для прийому всередину, який ми будемо використовувати, залишиться аспірин». Зробити крок далі аспірину було мрією кардіологів другого тисячоліття. У третє тисячоліття ми увійшли з клопідогрелем. Дослідження CAPRIE (1996), проведене на 19185 хворих з ІХС, показало, що клопідогрель більше, ніж аспірин, зменшував (на 8,7%) частоту розвитку серцево-судинної смертності, інфаркту міокарда, інсульту, він краще переноситься хворими. Недоліком, що обмежує його широке застосування, є висока вартість препарату, з цієї причини навіть у розвинених країнах аспірин призначають більш широко. При наявності протипоказань до призначення аспірину, клопідогрелю та тиклопидина можна застосовувати варфарин.

Призначаючи антиангінальні препарати гемодинамічної дії, слід пам’ятати, що у хворих зі стабільною стенокардією препаратами вибору є β-блокатори, у яких відсутня внутрішня симпатомиметическая активність. Необхідна обережність при їх призначенні хворим з синдромом слабкості синусового вузла, літнім пацієнтам і при значному зниженні скоротливої функції міокарда. При протипоказання до β-блокаторів додають блокатори кальцієвих каналів, такі як дилтіазем, верапаміл, хворим на вазоспастичну стенокардію їх призначення переважно.

У дослідженнях по ефективності β-блокаторів – метопрололу (Швеція, 1981), тимололу (Норвегія, 1981), пропранололу (США, 1982) отримані позитивні результати, що підтверджують їх ефективність у порівнянні з плацебо. У ході дослідження ASIST (1994) показано, що лікування хворих з асимптомним і малосимптомним перебігом захворювання атенололом (100 мг / день) призводило до зменшення частоти і вираженості ішемічних епізодів через 4 тижні і ризику коронарних ускладнень (смерть, ІМ) через рік. Результати дослідження Carvedilol vs Metoprolol (1999) показали велику ефективність карведилолу (25 мг / 2 рази в день, 50 мг / 2 рази в день), ніж метопрололу (50 мг / 2 рази в день, 100 мг / 2 рази в день), а також збільшення часу до виникнення депресії сегмента ST. У дослідженні MIRSA (1992) не виявлено суттєвих відмінностей в ефективності бісопрололу (10 мг / день) і атенололу (100 мг / день). За результатами дослідження TIBBS (1996) бісопролол зменшував ранковий пік ішемії, був більш ефективний, ніж ніфедипін, і покращував віддалені прогнози. У дослідженні APSIS (1996) метопролол перевершував по ефективності верапаміл: смертність при його призначенні становила 5,4%, верапамілу – 6,2%.

У серії інших досліджень учені намагалися отримати відповідь на питання, в чому переваги комбінованої терапії антиангінальними препаратами. Так, в дослідженні TIBET (1996) показано відсутність додаткових переваг комбінованої терапії атенололом і ніфедипіном перед монотерапією цими препаратами. У дослідженні IMAGE (1996) досягнута додаткова антиішемічна ефективність комбінованої терапії метопролол + ніфедипін у пацієнтів, не чутливих до монотерапії. Результати дослідження FERGUSON (2000) свідчили, що комбінація бісопрололу та антагоніста кальцію (амлодипін або ніфедипін) забезпечує менші переваги, ніж монотерапія. У дослідженні PEHRSSON атенолол і амлодипін при навантажувальних тестах були настільки ж ефективні, як і їх комбінація. Таким чином, якщо монотерапія гемодинамічним препаратом при правильному підборі дози ефективна, то комбінована терапія з двох гемодинамічних препаратів декілька покращує толерантність до фізичного навантаження, але незначно. Отримані результати свідчать про відсутність додаткових переваг комбінованої терапії препаратами гемодинамічної дії, в порівнянні з монотерапією цими ж препаратами. Незважаючи на відмінності в механізмах дії β-блокаторів і блокаторів кальцієвих каналів, сумарний антиангінальний ефект у них приблизно однаковий.

Рекомендується поєднувати терапію β-блокаторами з метаболічними препаратами. В останніх дослідженнях (TRI-MAK 2000, TRIMPOL-II 2000) показана ефективність комбінації метопрололу і прямого інгібітора β-окислення жирних кислот – триметазидину. Успішно його застосування в комбінації з декількома антиангінальними засобами (TRIKET 2000). Розроблена пролонгована форма триметазидину – Предуктал MR, який в порівнянні з предукталом (20 мг) має кращий фармакокінетичний профіль (утримує плазмову концентрацію на 31% вище протягом доби), що забезпечує значний приріст часу до появи депресії сегмента ST на 1 мм в кінці міждозового інтервалу і кращу толерантність до фізичних навантажень.

Пацієнтам з частими ангінозних нападів необхідно призначати нітрати. Слід пам’ятати, що у хворих на ІХС, також як у хворих АГ, найбільш небезпечний період у плані розвитку критичних кардіальних подій – скороминущої ішемії, нефатального ІМ, раптової серцевої смерті – становить приблизно з 6 до 12 годин. Так, ризик виникнення стенокардії у 3 рази вище в ранковий час (з 9 до 12 години), 50% всіх нападів відбувається вранці в перші 6 годин після підйому (дослідження ESCVA). У зв’язку з цим переважно призначення нітратів пролонгованої дії, наприклад ізосорбіду мононітрату (Олікард ретард). Його концентрація в плазмі крові не опускається нижче терапевтичної протягом доби. Не можна забувати про реально існуючу можливість розвитку толерантності до нітратів. У меншій мірі це стосується ізосорбіду мононітрату, який упродовж тривалого часу (як мінімум, рік) зберігає ефективність і тому є препаратом вибору з групи нітратів.

Особливе місце в лікуванні ІХС відводиться інгібіторів АПФ. У відомому дослідженні EUROPA за участю 12 218 хворих на ІХС, що спостерігалися протягом чотирьох років, оцінювалася ефективність периндоприлу (8 мг / день). Були отримані наступні результати: зниження при призначенні периндоприлу частоти розвитку серцево-судинних ускладнень (коронарна смерть, ІМ, зупинка серця) на 20% (р = 0,0003), ймовірності виникнення ІМ (фатального і нефатального) на 24% (р = 0,001 ), серцевої недостатності на 39% (р = 0,002). За висновком K. Fox (2003), периндоприл, призначений на додаток до стандартної, оптимальної терапії протягом чотирьох років, здатний запобігти 50000 інфарктів міокарда або смертей від серцево-судинних захворювань в країні з населенням в 60 млн. чоловік.

Підводячи підсумки, можна сказати, що на сьогоднішній день принципи медикаментозної терапії стабільної стенокардії грунтуються на таких доведених фактах:

• антиангінальні препарати усувають або зменшують симптоми захворювання;
• антиангинальная комбінована терапія кілька ефективніше, ніж монотерапія;
• гострі ішемічні епізоди запобігають аспірин (SAPAT 92), β-блокатори (APSIS, 1996), статини (LIPID 98, CARE 96, 4S 94), інгібітори АПФ (HOPE 2000, EUROPA 2003);
• збільшення тривалості життя при застосуванні антиангінальних препаратів вимагає додаткових доказів (CAMELOT, ACTION, IONA).

Доводиться констатувати факт, що оптимальне лікування ІХС не проводиться. Значна кількість пацієнтів повідомляють про побічну вплив лікарської терапії, що проявляється підвищеною стомлюваністю, головними болями, набряками, імпотенцією, депресією. 62% хворих, що страждають ІХС, розцінюють якість свого життя як «незадовільний» або «погане», тільки 17% пацієнтів не відчувають нападів стенокардії, 82% хворих змінюють спосіб життя для попередження нападів стенокардії: уникають фізичної активності, активного відпочинку та емоційних стресів, багато сплять або відпочивають, не виходячи з дому.

Як поліпшити якість життя таких хворих, запобігти розвитку серцево-судинних катастроф і продовжити період активної життєдіяльності – у цьому напрямку ведеться пошук ефективних засобів і найбільш розумних підходів терапії.

Хірургічне лікування ішемічної хвороби серця

Основним високотехнологічним способом відновлення коронарної артерії є проведення черезшкірної транслюмінальної балонної коронарної ангіопластики.

• Черезшкірна – введення катетера в судину здійснюється через прокол шкіри.
• Транслюмінальна – всі маніпуляції проводяться через судини.
• Балонна – відновлення просвіту ураженої коронарної артерії відбувається шляхом роздування балона в місці звуження судини.
• Коронарна – впливу піддаються коронарні артерії, тобто артерії, які живлять серце.
• Ангіопластика – вплив здійснюється на судину (від слова «ангіо» – судина).

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — болезнь сердца, которая включает в себя стенокардию, инфаркт миокарда и атеросклеротический кардиосклероз, причиной является сужение просвета коронарных сосудов из-за образования холестериновых бляшек в них, недостаток кровоснабжения сердечной мышцы.

Факторы риска развития ишемической болезни сердца:

• артериальная гипертония (повышение артериального давления более 140 и 90 мм рт. ст.)
• чрезмерное психоэмоциональное напряжение, частые стрессовые ситуации
• наследственность (гипертония или инфаркт миокарда у близких родственников)
• малоподвижный образ жизни
• избыточный вес/неправильное питание, который может привести к гиперхолестериемии
• курение табака
• сахарный диабет.

1. Aspirin and Antianginal therapy (назначение аспирина и антиангинальных препаратов);
2. Beta-blocker and Blood pressure (назначение β-блокаторов и нормализация артериального давления);
3. Cigarette smoking and Cholesterol (отказ от курения и снижение уровня холестерина);
4. Diet and Diabetes (диета и борьба с сахарным диабетом);
5. Education and Exercise (образовательная программа и физические нагрузки).

Лечение стабильной стенокардии должно быть направлено на улучшение качества жизни (уменьшение выраженности симптомов), предотвращение коронарных событий (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, внезапная смерть) и увеличение продолжительности жизни пациентов.

Фармакологическое лечение хронических форм ИБС включает следующие группы препаратов.

1. Липидснижающие (антиатеросклеротические) препараты — статины, фибраты, никотиновая кислота, смолы, препараты ПНЖК.
2. Антитромбоцитарные препараты — ацетилсалициловая кислота, клопидогрель, тиклопидин, варфарин, блокаторы IIβ/IIIα рецептров, дипиридамол, индобуфен.
3. Антиангинальные препараты, влияющие на гемодинамику — β-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов и нитраты.
4. Метаболические препараты — триметазидин, ранолазин, L-карнитин, дихлорацетат.

Если говорить об уровнях доказательности применения различных препаратов при лечении стабильной стенокардии, то класс доказательности IА имеют холестеринснижающие препараты и аспирин; класс IIВ — β-блокаторы, антагонисты кальция и нитраты пролонгированного действия. Следует уточнить, что исследований по изучению влияния антиангинальных препаратов на конечные точки ИБС у больных со стабильной стенокардией не так уж много. Основное число исследований проводилось среди пациентов, перенесших инфаркт миокарда, а полученные данные были экстраполированы на больных со стабильной стенокардией. Доказательные данные есть по триметазидину и ранолазину, но в нашей стране зарегистрирован только триметазидин.

К медикаментозным средствам для лечения стабильной стенокардии также относят ингибиторы АПФ — рамиприл и периндоприл (HOPE, EUROPA), NO-доноры — L-аргинин, активаторы калиевых каналов — никорандил, блокаторы If-каналов клеток синоатриального узла (ивабрадин), снижающие частоту сердечных сокращений.

В подходах к назначению гиполипидемических средств был совершен переворот, когда выяснилось, что даже нормальный уровень холестерина потенциально опасен в отношении развития и прогрессирования атеросклероза коронарных сосудов. Как оказалось, 35% больных с ИБС не имеют повышенного уровня холестерина, что сопровождается дислипопротеинемией с высоким содержанием атерогенных частиц (аполипопротеина В и ЛПНП). Особенно часто такие нарушения наблюдаются у больных с метаболическим синдромом и СД. В исследовании CARE (The Cholesterol and Recurrent Events Trial) впервые была показана польза липидснижающего лечения (правастатин) у пациентов, перенесших сердечную атаку, со средним уровнем холестерина 209 мг/дл. Верхнюю границу нормы для холестерина в 50-х годах принимали за 300 мг/дл, с 1987 года — 200 мг/дл, в будущем, по мнению R. Vogel, она составит всего лишь 150 мг/дл.

Результаты ангиографии в серии исследований с применением различных гиполипидемических препаратов подтвердили их способность приводить к регрессии коронарного атеросклероза. Однако выраженные клинические эффекты при применении статинов не соответствовали минимальным ангиографическим результатам. Как оказалось, помимо угнетения роста атеросклеротической бляшки путем уменьшения накопления липидов и снижения миграции клеток воспаления, статины реализуют основной механизм действия через нормализацию функции эндотелия и стабилизацию атеросклеротической бляшки, которая становится более плотной и устойчивой к механическим воздействиям. Соответственно снижается вероятность разрыва бляшки и развития тромбоза, что лежит в основе острого коронарного синдрома.

Как показали результаты исследований (AFCAPS / TexCAPS, WOSCOPS, 4S, CARE, LIPID, MIRACL, AVERT), применение статинов приводит к снижению на 25-40% коронарной смертности, на 26-36% уменьшает риск развития ишемических событий.

Наиболее эффективным статином сегодня признан розувастатин. У нас этот препарат не зарегистрирован. Хорошо зарекомендовали себя ловастатин и симвастатин. Меньшей эффективностью обладает правастатин. Наибольшее количество исследований посвящено симвастатину.

В крупном исследовании HPS (Heart Protection Study) оценивали влияние симвастатина (40 мг) и антиоксидантов (600 мг витамина Е, 250 мг витамина С, 20 мг β-каротина ежедневно) на общую смертность и смертность от других причин у пациентов с высоким риском сосудистых осложнений. По результатам исследования сделаны выводы: 40 мг симвастатина в день безопасно снижает риск развития инфаркта миокарда, инсульта и реваскуляризации, по меньшей мере, на треть; за пять лет лечения симвастатином исчезают основные сосудистые осложнения: у 100 из каждой 1000 пациентов с ИМ в анамнезе; у 80 — с другими формами ИБС; у 70 — с СД (возраст более 40 лет); у 70 — с инсультом в анамнезе; у 70 — с другими заболеваниями периферических сосудов.

Клинические исследования с симвастатином демонстрируют убедительные результаты влияния препарата на конечные точки. Доказана его хорошая переносимость. В сравнении с аторвастатином симвастатин более эффективен в повышении холестерина ЛПВП. Вместе с тем, аторвастатин в эквивалентных дозах более существенно снижает общий ХС и ХС ЛПНП, а также триглицериды, но его недостатками остаются вероятность развития тахифилаксии и эффект значительного дозозависимого снижения действия клопидогреля при совместном применении препаратов.

Самое страшное осложнение при лечении статинами — рабдомиолиз. Его распространенность среди пациентов, принимающих статины, составляет 4 случая на 1 млн. пациентов в год. При проведении крупных исследований клинически рабдомиолиз не выявлялся, а повышение КФК в 10 раз выше нормального отмечалось в 0,03% случаев при низкой дозе препарата и до 2% — при высокой дозе. Обращает на себя внимание в 10 раз большее количество случаев рабдомиолиза, связанное с применением церивастатина в сравнении с другими статинами, что ограничивает его применение.

Результаты клинических исследований статинов в отношении коронарного риска позволяют сделать вывод, что статины необходимо назначать всем больным с доказанной ИБС, независимо от исходного уровня ХС. Неназначение липидснижающих препаратов таким больным — врачебная ошибка.

Противоатеросклеротическим действием обладают и некоторые препараты, не влияющие на липидный спектр крови. Так, в экспериментальных и рандомизированных клинических исследованиях доказаны торможение атеросклеротического процесса и снижение частоты развития его осложнений под влиянием ингибиторов АПФ — рамиприла (НОРЕ,1999), периндоприла (EUROPA, 2003) и блокаторов кальциевых каналов — амлодипина (PREVENT, 1999), лацидипина (ELSA, 2002).

К перспективным подходам к стабилизации атеросклеротической бляшки в настоящее время относят методы генной терапии, направленные на повышение экспрессии тканевых ингибиторов металлопротеиназ, уменьшение выработки ядерного фактора k B путем блокирования соответствующих м-РНК, увеличение экспрессии NO-синтетазы, простациклинсинтетазы, продукции ингибитора тканевого тромбопластина.

Среди антитромбоцитарных средств у больных ИБС золотым стандартом по-прежнему остается ацетилсалициловая кислота. Два года тому назад известный кардиолог E. Braunwald в одном из выступлений сказал: «Я не могу поверить, что и в следующие 10 лет антитромботическим препаратом для приема внутрь, который мы будем использовать, останется аспирин». Шагнуть дальше аспирина было мечтой кардиологов второго тысячелетия. В третье тысячелетие мы вошли с клопидогрелем. Исследование CAPRIE (1996), проведенное на 19 185 больных с ИБС, показало, что клопидогрель больше, чем аспирин, уменьшал (на 8,7%) частоту развития сердечно-сосудистой смертности, инфаркта миокарда, инсульта, он лучше переносится больными. Недостатком, ограничивающим его широкое применение, является высокая стоимость препарата, по этой причине даже в развитых странах аспирин назначают более широко. При наличии противопоказаний к назначению аспирина, клопидогреля и тиклопидина можно применять варфарин.

Назначая антиангинальные препараты гемодинамического действия, следует помнить, что у больных со стабильной стенокардией препаратами выбора являются β-блокаторы, у которых отсутствует внутренняя симпатомиметическая активность. Необходима осторожность при их назначении больным с синдромом слабости синусового узла, пожилым пациентам и при значительном снижении сократительной функции миокарда. При противопоказаниях к β-блокаторам добавляют блокаторы кальциевых каналов, такие как дилтиазем, верапамил, больным с вазоспастической стенокардией их назначение предпочтительно.

В исследованиях по эффективности β-блокаторов — метопролола (Швеция,1981), тимолола (Норвегия, 1981), пропранолола (США, 1982) получены положительные результаты, подтверждающие их эффективность в сравнении с плацебо. В ходе исследования ASIST (1994) показано, что лечение больных с асимптомным и малосимптомным течением заболевания атенололом (100 мг/день) приводило к уменьшению частоты и выраженности ишемических эпизодов через 4 недели и риска коронарных осложнений (смерть, ИМ) через год. Результаты исследования Carvedilol vs Metoprolol (1999) показали большую эффективность карведилола (25 мг/2 раза в день, 50 мг/2 раза в день), чем метопролола (50 мг/2 раза в день, 100 мг/2 раза в день), а также увеличение времени до возникновения депрессии сегмента ST. В исследовании MIRSA (1992) не выявлено существенных различий в эффективности бисопролола (10 мг/день) и атенолола (100 мг/день). По результатам исследования TIBBS (1996) бисопролол уменьшал утренний пик ишемии, был более эффективен, чем нифедипин, и улучшал отдаленные прогнозы. В исследовании APSIS (1996) метопролол превосходил по эффективности верапамил: смертность при его назначении составляла 5,4%, верапамила — 6,2%.

В серии других исследований ученые пытались получить ответ на вопрос, в чем преимущества комбинированной терапии антиангинальными препаратами. Так, в исследовании TIBET (1996) показано отсутствие дополнительных преимуществ комбинированной терапии атенололом и нифедипином перед монотерапией этими препаратами. В исследовании IMAGE (1996) достигнута дополнительная антиишемическая эффективность комбинированной терапии метопролол+нифедипин у пациентов, не чувствительных к монотерапии. Результаты исследования FERGUSON (2000) свидетельствовали, что комбинация бисопролола и антагониста кальция (амлодипин или нифедипин) обеспечивает меньшие преимущества, чем монотерапия. В исследовании PEHRSSON атенолол и амлодипин при нагрузочных тестах были столь же эффективны, как и их комбинация. Таким образом, если монотерапия гемодинамическим препаратом при правильном подборе дозы эффективна, то комбинированная терапия из двух гемодинамических препаратов несколько улучшает толерантность к физической нагрузке, но незначительно. Полученные результаты свидетельствуют об отсутствии дополнительных преимуществ комбинированной терапии препаратами гемодинамического действия, по сравнению с монотерапией этими же препаратами. Несмотря на различия в механизмах действия β-блокаторов и блокаторов кальциевых каналов, суммарный антиангинальный эффект у них приблизительно одинаков.

Рекомендуется сочетать терапию β-блокаторами с метаболическими препаратами. В последних исследованиях (TRI-MAK 2000, TRIMPOL-II 2000) показана эффективность комбинации метопролола и прямого ингибитора β-окисления жирных кислот — триметазидина. Успешно его применение в комбинации с несколькими антиангинальными средствами (TRIKET 2000). Разработана пролонгированная форма триметазидина — Предуктал MR, который по сравнению с Предукталом (20 мг) имеет лучший фармакокинетический профиль (удерживает плазменную концентрацию на 31% выше на протяжении суток), что обеспечивает значительный прирост времени до появления депрессии сегмента ST на 1 мм в конце междозового интервала и лучшую толерантность к физическим нагрузкам.

Пациентам с частыми ангинозными приступами необходимо назначать нитраты. Следует помнить, что у больных ИБС, также как у больных АГ, наиболее опасный период в плане развития критических кардиальных событий — преходящей ишемии, нефатального ИМ, внезапной сердечной смерти — составляет приблизительно с 6 до 12 часов. Так, риск возникновения стенокардии в 3 раза выше в утреннее время (с 9 до 12 часов), 50% всех приступов происходит утром в первые 6 часов после подъема (исследование ESCVA). В связи с этим предпочтительно назначение нитратов пролонгированного действия, например изосорбида мононитрата (Оликард ретард). Его концентрация в плазме крови не опускается ниже терапевтической на протяжении суток. Нельзя забывать о реально существующей возможности развития толерантности к нитратам. В меньшей степени это касается изосорбида мононитрата, который на протяжении длительного времени (как минимум, год) сохраняет эффективность и поэтому является препаратом выбора из группы нитратов.

Особое место в лечении ИБС отводится ингибиторам АПФ. В известном исследовании EUROPA с участием 12 218 больных ИБС, наблюдавшихся на протяжении четырех лет, оценивалась эффективность периндоприла (8 мг/день). Были получены следующие результаты: снижение при назначении периндоприла частоты развития сердечно-сосудистых осложнений (коронарная смерть, ИМ, остановка сердца) на 20% (р=0,0003), вероятности возникновения ИМ (фатального и нефатального) на 24% (р=0,001), сердечной недостаточности на 39% (р=0,002). По заключению K. Fox (2003), периндоприл, назначенный в дополнение к стандартной, оптимальной терапии в течение четырех лет, способен предотвратить 50 тысяч инфарктов миокарда или смертей от сердечно-сосудистых заболеваний в стране с населением в 60 млн. человек.

Подводя итоги, можно сказать, что на сегодняшний день принципы медикаментозной терапии стабильной стенокардии основываются на таких доказанных фактах:

• антиангинальные препараты устраняют или уменьшают симптомы заболевания;
• антиангинальная комбинированная терапия несколько эффективней, чем монотерапия;
• острые ишемические эпизоды предотвращают аспирин (SAPAT 92), β-блокаторы (APSIS, 1996), статины (LIPID 98, CARE 96, 4S 94), ингибиторы АПФ (HOPE 2000, EUROPA 2003);
• увеличение продолжительности жизни при применении антиангинальных препаратов требует дополнительных доказательств (CAMELOT, ACTION, IONA).

Приходится констатировать факт, что оптимальное лечение ИБС не проводится. Значительное количество пациентов сообщают о побочном влиянии лекарственной терапии, проявляющемся повышенной утомляемостью, головными болями, отеками, импотенцией, депрессией. 62% больных, страдающих ИБС, расценивают качество своей жизни как «неудовлетворительное» или «плохое», только 17% пациентов не испытывают приступов стенокардии, 82% больных меняют образ жизни для предупреждения приступов стенокардии: избегают физической активности, активного отдыха и эмоциональных стрессов, много спят или отдыхают, не выходя из дома.

Как улучшить качество жизни таких больных, предотвратить развитие сердечно-сосудистых катастроф и продлить период активной жизнедеятельности — в этом направлении ведется поиск эффективных средств и наиболее разумных подходов терапии.

Хирургическое лечение ишемической болезни сердца

Основным высокотехнологичным способом восстановления коронарной артерии является проведение чрескожной транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики.

• Чрескожная –  введение катетера в сосуд осуществляется через прокол кожи.
• Транслюминальная –  все манипуляции проводятся через сосуды.
• Баллонная –  восстановление просвета пораженной коронарной артерии происходит путем раздувания баллона в месте сужения сосуда.
• Коронарная –  воздействию подвергаются коронарные артерии, то есть артерии, кровоснабжающие сердце.
• Ангиопластика –  воздействие производится на сосуд (от слова «ангио» – сосуд).