torax

Травма груди

Травма грудной клетки — одни из наиболее частых видов травм в практике оказания неотложной помощи. Она  занимает от 5,7 до 10% всех травм тела человека.

Грудная клетка содержит жизненно важные органы: сердце и легкие, что делает повреждение грудной клетки диагностически опасным событием.

Повреждения грудной клетки делятся на

  • открытые и закрытые, открытой считается травма с повреждением плевры, то есть затрагивающая грудную полость, также называется проникающей.
  • на травмы с повреждением и без повреждения костей.
Для того, чтобы понять что нужно делать при травме груди, нужно понять какие органы пострадали или могли пострадать. При воздействии значительной силы, пациенты даже без видимых повреждений нуждаются в квалифицированном наблюдении, так как без видимых наружных повреждений возможно развитие таких заболеваний, как ушиб сердца и ушиб легкого — опасных для жизни состояний. Ранняя диагностика и начало лечения способны сохранить жизнь и дальнейшее здоровье пострадавшему.
Первое, что нужно сделать при наличии пострадавшего с травмой груди — оценить общее состояние пострадавшего. Чем хуже состояние, тем меньше манипуляций с ним может быть выполнено, тем менее интенсивными они должны быть.
Внешний осмотр покажет место приложение повреждения и его степень. Могут быть найдены гематомы, раны, переломы.
Ощупывание, пальпация даст дополнительные сведения. Болезненность в месте пальпации укажет на место травмы.
Грудная клетка сзади ограничена позвоночным столбом, поэтому при травме груди возможна травма позвоночника. Пострадавший с подозрением на такую травму должен находиться лежа на щите до приезда скорой медицинской помощи, переносить его, в том числе на щит следует крайне аккуратно, поддерживая весь позвоночник. Небрежный перенос такого пострадавшего грозит повреждением спинного мозга и нервов из него выходящий, что может привести к парезам и параличам в будущем. Поэтому необходимость в таком переносе должна быть взвешена исходя из угрозы этой манипуляции.
Наиболее распространенным повреждением при травме груди является перелом ребер. Обнаруживается по гематоме, болезненности в месте травмы, при дыхании и характерному хрусту отломков при пальпации. Перелом ребер сам по себе представляет угрозу как довольно болезненная травма, способная вызвать болевой шок. Больной должен быть обезболен, место травмы иммобилизировано — возможно наложение повязки вокруг грудной клетки для уменьшения боли при смещении костных отломков. Повязка должна быть по возможности тугой, если пострадавший способен совершать дыхательные движения диафрагмой(если нет сочетанной травмы живота), так ка существует опасность усугубить гипоксию пострадавшего, особенно в пожилом возрасте.

У детей и подростков повреждения грудной клетки редко сопровождаются переломами ребер, что объясняется эластичностью хрящевой ткани, но отсутствие ригидности костной ткани дает основание подозревать у них большую возможность травмы внутренних органов.

Поврежденное ребро способно травмировать легкое с развитием травматического пневмоторакса.

Реже встречаются другие повреждения грудной клетки: ушибы, сотрясения и сдавления. При ударе по грудной клетке тупым предметом возможны её ушиб и сотрясение; другим повреждением является сдавление грудной клетки тупыми и твёрдыми предметами. Механизм этих повреждений разный, но клиническая картина и патогенез сходные. Они могут быть вызваны падением, прижатием тела каким-либо твёрдым предметом, обвалами сыпучих и твёрдых пород, а также сильным сотрясением воздуха.

При сотрясениях в тканях организма не находят каких-либо анатомических изменений, однако при этом развивается чрезвычайно тяжёлая картина шока. Дыхательные движения крайне неравномерны и болезненны. Облегчить это состояние можно только вдыханием кислорода под повышенным давлением и обеспечением полного покоя.

Клиническая картина сотрясения грудной клетки характеризуется следующими признаками: тяжёлым общим состоянием, цианозом, похолоданием конечностей, едва уловимым неровным пульсом, затруднённым дыханием, неровным, частым, поверхностным при достаточно ясном сознании.

Ушибы грудной клетки небольшой силы характеризуются только болезненностью и небольшой гематомой (кровоизлиянием) в месте ушиба; практически они не требуют никакого лечения. При сильных ушибах наступают обширные кровоизлияния в ткани и полости. Может произойти также массивный разрыв тканей и органов со смертельным исходом. Лёгкое при контузии может быть разорвано во многих местах.

Сдавления грудной клетки тела тупыми, но не твёрдыми предметами напоминают собой по своей клинической картине ушибы. При них на посиневшей коже груди, головы и шеи отмечаются точечные кровоизлияния (экхимозы), однако последние не бывают обширными и нередко напоминают петехиальную сыпь. Такие же точечные экхимозы появляются на конъюнктивах глаз, на коже ушных раковин и барабанной перепонке.

Редким повреждением являются переломы грудины. Переломы грудины могут полными и неполными, прямыми и непрямыми. Прямой перелом грудины может возникнуть в результате удара тяжёлым предметом в грудь, при автомобильных катастрофах, особенно при ударе груди водителя о руль, сдавления грудной клетки в передне-заднем направлении. Непрямой перелом грудины бывает обусловлен чрезмерной мышечной тягой в 2 противоположных направлениях. Подобные переломы иногда происходят при переразгибании позвоночника или, наоборот, при резком его сгибании. Переломы грудины чаще всего локализуются на границе рукоятки и тела и значительно реже на самом теле. Иногда происходит смещение тела грудины кзади, подчас один фрагмент находит на другой. Решающую роль в диагностике переломов грудины играет боковая рентгенография.

При переломах грудины больные жалуются на боли, усиливающиеся при глубоком вдохе и кашле. Пальпация всегда болезненна. Иногда отмечаются крепитация, деформация и гематома. Лечение изолированных переломов грудины без смещения отломков сводится к покою и назначению анальгетиков. При смещении отломков производят репозицию на жёсткой постели в положении больного на спине с подкладыванием жёсткого валика (умеренное сгибание позвоночника) с одновременным вытяжением в глиссоновой петле в течение 2-3 недель. Во всех случаях необходимо назначить болеутоляющие средства.

Открытые повреждения грудной клетки в мирных условиях встречаются редко, но частота их резко возрастает в военное время. Различают повреждения грудной клетки

  • огнестрельные и неогнестрельные,
  • проникающие и непроникающие,
  • с повреждением костей (рёбер, грудины, ключицы, лопатки) и без такового,
  • по характеру раневого канала различают слепые, сквозные и касательные повреждения.

При изолированных ранениях грудной клетки без повреждения скелета пострадавшие находятся в удовлетворительном состоянии. Первая помощь заключается в наложении им асептической или давящей (если есть кровотечение) повязки.

При проникающих ранениях грудной клетки наблюдается проникновение воздуха и кровотечение в область плевры (гемопневмоторакс). Источником кровотечения являются повреждённые сосуды грудной стенки или лёгкого, либо того и другого вместе.

Проникающие ранения грудной клетки чаще всего сопровождаются ранением лёгкого. Это последнее характеризуется прежде всего кровохарканием, подкожной эмфиземой и гемотораксом. Каждый из этих симптомов в отдельности не играет решающей роли в диагностике. Диагностическое значение имеет лишь сочетание нескольких симптомов.

Наиболее постоянным симптомом является кровохаркание. Подкожная эмфизема часто появляется в результате нагнетания воздуха в подкожную клетчатку из полости плевры, куда он в свою очередь попадает через рану или раненый бронх. Обширная быстро распространяющаяся эмфизема свидетельствует о наличии клапанного пневмоторакса. В диагностике этих состояний важная роль принадлежит рентгенологическому исследованию.

Травматический шок

При травмах грудной клетки без повреждения лёгких и плевры клиническая картина развивающегося шока является типичной, как при любом травматическом шоке. При проникающих ранениях грудной клетки клиническая картина шока несколько отличается от обычной и носит название плевропульмонального шока.
Важнейшая патогенетическая особенность плевропульмонального шока заключается в том, что при нём наблюдается не только транспортная гипоксемия, связанная с уменьшением объёма циркулирующей крови, как при других формах шока, но и вентиляционная гипоксемия. Часто возникающая на этом фоне кровопотеря особенно плохо переносится больными и ухудшает их состояние.

У раненых в грудь с открытым пневмотораксом обычно на первый план выступают явления дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, явления резкой гипоксемии. Артериальное давление падает, пульс становится нитевидным, частым и мягким, дыхание — частым и поверхностным. резкое удушье, кашель, боли в грудной клетке утяжеляют состояние больного.

Терапию шока необходимо проводить наряду с другими мероприятиями на первом этапе оказания первой помощи. Оно включает введение наркотиков, перевязку больных, внутривенное капельное введение растворов реополиглюкина или других кровезаменителей. В больнице таких пострадавших помещают в противошоковую палату или в реанимационное отделение и проводят у них полный комплекс мер борьбы с шоком, при необходимости прибегают к оперативному лечению.